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Vordrucke Beihilfe (Baden-Württemberg)

Verwenden Sie bitte die Kurzversion des Beihilfeantrags nur, wenn sich seit Ihrem letzten Antrag nichts geändert hat und keine der im Antragsvordruck genannten Sachverhalte zutrifft. In anderen Fällen oder für Ihren Erstantrag füllen Sie bitte den vierseitigen Beihilfeantrag aus.

Zahlreiche Browser haben Funktionalitäten deaktiviert, die für die Ausfüllbarkeit der PDF-Formulare erforderlich sind. Wir haben unseren Beihilfeantrag daher als speicherbare Datei für Sie zur Verfügung gestellt. Sie können diese ausfüllen und direkt auf Ihrem PC abspeichern. Diese Datei können Sie in der Folge am jeweiligen Speicherort wieder aufrufen und weiterbearbeiten.
Bitte beachten Sie, dass unsere Formulare u. a. aufgrund rechtlicher Anpassungen gelegentlich aktualisiert werden (dies erkennen Sie am Stand des Dokuments) und verwenden Sie möglichst das aktuellste Formular. Vielen Dank.

Zum Schutz Ihrer persönlichen Daten ist es notwendig, dass die ausgefüllten Vordrucke ausgedruckt und unterschrieben auf dem üblichen Postweg an den KVBW geschickt werden.

Eine Antragstellung per E-Mail ist nicht zulässig und damit nicht fristwahrend! Nähere Infos zur elektronischen Kommunikation enthält unser Datenschutzhinweis. Um unsere elektronischen Formulare nutzen zu können, beachten Sie bitte unsere Ausfüllhinweise!


Für unsere interaktiven PDF-Formulare benötigen Sie den kostenlosen Adobe Reader.

Grundsätzlich werden die Beihilfeanträge  für Beschäftigte von Mitgliedern mit Sitz im badischen Landesteil in Karlsruhe, im württembergischen Landesteil in Stuttgart bearbeitet. Abweichend davon werden die Anträge in Karlsruhe bearbeitet:

  • für Beschäftigte bei Krankenkassen, Unfallversicherungsträgern, Kreissparkassen 
  • in allen Fällen, die im Rahmen der Auftragsverwaltung durch den KVBW berechnet werden (Geschäftsbesorgungen) 
  • für Beschäftigte mit tarifvertraglichem Beihilfeanspruch. Alle tariflichen Beihilfeberechtigten in Karlsruhe

Sämtliche Post, die an die Beihilfeabteilung des KVBW adressiert ist, wird an unserem Hauptsitz in Karlsruhe eingescannt und anschließend in digitaler Form der Sachbearbeitung zur Verfügung gestellt. Als Postanschrift ist daher auf unseren Vordrucken die Karlsruher Adresse angegeben.

Vordruck Stand
Beihilfeantrag, vierseitig (506 KB) 10/2021
Beihilfeantrag Kurzversion (116 KB) 12/2020
Zusammenstellung der Aufwendungen - nur für Ihre eigenen Unterlagen (269 KB) 07/2018
Antrag auf Beihilfe mit Direktabrechnung Krankenhaus/Privatklinik (167 KB) 09/2018
Antrag auf Beihilfe mit Direktabrechnung AHB/Reha/Sucht (225 KB) 09/2018
Antrag auf Beihilfe mit Direktabrechnung vollstationäre Pflege (171 KB) 09/2018
Antrag auf Beihilfe mit Direktabrechnung Palliativversorgung im Hospiz (293 KB) 08/2020
Vollmacht (127 KB) 11/2019
Abtretungserklärung (185 KB) 09/2018
Bestätigung über die med. Notwendigkeit von Vitamin- und Mineralstoffpräparaten (260 KB) 06/2018
Ärztliche Bescheinigung der Notwendigkeit einer ambulanten/stationären Rehabilitation, Anschlussheil-/Suchtbehandlung (245 KB) 11/2018
Tagegeld bei stationärem Krankenhausaufenthalt (225 KB) 06/2018
Klärung des Beihilfebemessungssatzes (Anspruch am 31.12.2012) (249 KB) 07/2020
Erklärung über die Einkünfte des Ehegatten (122 KB) 12/2020
Berechtigtenbestimmung bei mehreren Beihilfeberechtigten (183 KB) 02/2019
Bestätigung der Personalstelle über die dauerhafte Zuerkennung des BMS von 70 % (110 KB) 09/2018
Erklärung Wahlleistungen - Aktive (167 KB) 09/2018
Erklärung Wahlleistungen - Versorgungsempfänger des KVBW (160 KB) 05/2018
Ärztliche Bescheinigung über die Notwendigkeit einer Kurmaßnahme (243 KB) 09/2018
Bescheinigung wegen Tagessatz bei Anschlussheilbehandlungen (162 KB) 09/2018
Bestätigung über die Abrechnung einer Rehabilitations- oder Suchtmaßnahme (166 KB) 09/2018
Bestätigung über die Abrechnung einer ambulanten Rehabilitationsmaßnahme (125 KB) 02/2021
Bestätigung zur Mutter-/Vater-Kind-Kur (166 KB) 09/2018
Häusliche Krankenpflege – GKV-Sätze (128 KB) 03/2020
Angaben zur Unterbrechung häuslicher Pflege (449 KB) 09/2018
Erklärung über die Einkünfte bei stationärer Pflege (214 KB) 09/2019
Bescheinigung über die Tagessätze und Entgelte bei stationärer Pflege (312 KB) 09/2018
Familien- und Haushaltshilfe (225 KB) 03/2021
Familien- und Haushaltshilfe bei Todesfällen (214 KB) 11/2019
Fahrkosten im Nahbereich (290 KB) 03/2021
Antrag auf Genehmigung einer Vorsorgekur für Feuerwehrbeamte gem. § 79 Abs. 4 LBG BW (68 KB) 05/2018
Bescheinigung über Vorsorgekur für Feuerwehrbeamte nach § 14 Abs. 5 HVO (109 KB) 01/2017
Antrag auf Erstattung von Fahrkosten einer Vorsorgekur für Feuerwehrbeamte nach § 16 Heilfürsorgeverordnung (HVO) (165 KB) 09/2019
Vorsorgekuren für Feuerwehrbeamte (HVO) (109 KB) 01/2017

Falls Sie nach den Vorschriften der Bundesbeihilfeverordnung beihilfeberechtigt sind, verwenden Sie bitte die gesonderten Vordrucke für das Beihilferecht des Bundes.