Glossar Beihilfe
Zahnärztliche Leistungen
Besonderheiten bei tarifvertraglichen Beihilfeansprüchen
Die Erläuterungen auf unserer Homepage zu den „zahnärztlichen Leistungen“, insbesondere zu Implantaten, Kronen, Material-und Laborkosten, beziehen sich auf beamtenrechtliche Beihilfeansprüche. Für Beschäftigte/Arbeitnehmer, die nach tarifvertraglichen Vorschriften beihilfeberechtigt sind, gelten abweichende Regelungen. Beschäftigte, deren Arbeitsverhältnis nach dem 31.12.1997 neu begründet wurde, sind grundsätzlich nicht beihilfeberechtigt. Bitte beachten Sie die Informationen in den jeweiligen Merkblättern:
- für Beschäftigte/Arbeitnehmer, die bei einer gesetzlichen Krankenkasse pflichtversichert sind. Diese Information betrifft auch Beschäftigte mit tarifvertraglichem Beihilfeanspruch, die bei einer gesetzlichen Krankenkasse freiwillig versichert sind und
- einen Beitragszuschuss nach § 257 SGB V erhalten oder
- als „Neufall“ ab 01.04.2000 einen zustehenden Beitragszuschuss nach § 257 SGB V nicht in Anspruch nehmen.
Es gilt der Verweis auf die zustehenden (Sach-)Leistungen der Krankenkasse. Nicht beihilfefähig sind deshalb insbesondere Aufwendungen, die dadurch entstehen, dass an Stelle von Sachleistungen eine Kostenerstattung gewährt wird (z. B. Mehrkosten bei Zahnersatz, Kieferorthopädie, IGEL-Leistungen). Ebenfalls nicht beihilfefähig sind Füllungen und Inlays, Veneerkappen, funktionsanalytische und funktionstherapeutische Leistungen sowie konservierende Maßnahmen.
Eine Beihilfegewährung ist zu den Aufwendungen für Zahnersatz (Brücken, Kronen, Prothesen) möglich. Mehrkosten eines über die Regelversorgung hinausgehenden Zahnersatzes sind nicht beihilfefähig. Zahnersatz in diesem Sinne sind alle Leistungen, für die die Krankenkasse einen befundbezogenen Festzuschuss gewährt. Im Ergebnis ist nur der hochgerechnete Festzuschuss beihilfefähig. - für Beschäftigte/Arbeitnehmer, die bei einer gesetzlichen Krankenkasse freiwillig versichert sind und einen Beitragszuschuss nach § 257 SGB V erhalten, wenn deren Arbeitgeber der Empfehlung des Kommunalen Arbeitgeberverbands Baden-Württemberg vom 28.10.1997 nicht folgt
- für Beschäftigte/Arbeitnehmer, die bei privat krankenversichert sind
Gebührenordnung
Aus Anlasse einer Krankheit sind die Aufwendungen für zahnärztliche Leistungen nach Maßgabe der Anlage zur Beihilfeverordnung beihilfefähig. Die Angemessenheit ärztlicher und zahnärztlicher Leistungen beurteilt sich ausschließlich nach dem Gebührenrahmen der jeweils geltenden Gebührenordnungen für Ärzte (GOÄ) und Zahnärzte (GOZ).
Heil- und Kostenplan
Es ist in der Regel nicht erforderlich, vor Beginn einer zahnärztlichen Behandlung einen Heil- und Kostenplan bei der Beihilfestelle einzureichen. Um sich über die voraussichtliche Beihilfefähigkeit zu informieren, können Sie gerne den Behandlungsplan vorlegen, z. B. bei einer größeren Maßnahme (Zahnersatz, implantologische Leistungen). Lediglich bei kieferorthopädischen Leistungen ist die Vorlage eines Heil- und Kostenplans zwingend vorgeschrieben, damit die Notwendigkeit und Angemessenheit der Aufwendungen von der Beihilfestelle festgestellt werden kann. Bitte erkundigen Sie sich bei Ihrer Krankenversicherung, ob Sie dort einen Heil- und Kostenplan vorlegen müssen.
Implantat
Aufwendungen für bis zu zwei Implantate pro Kieferhälfte (einschließlich vorhandener Implantate) und die damit in Verbindung stehenden zahnärztlichen Leistungen sind beihilfefähig.
Aufwendungen für mehr als zwei Implantate pro Kieferhälfte, einschließlich vorhandener Implantate, und die damit verbundenen weiteren zahnärztlichen Leistungen sind von der Beihilfefähigkeit ausgeschlossen; dabei sind die gesamten Aufwendungen für implantologische Leistungen einschließlich der damit verbundenen weiteren zahnärztlichen Leistungen entsprechend dem Verhältnis der Zahl der nicht beihilfefähigen zur Gesamtzahl der Implantate der jeweils geltend gemachten Aufwendungen zu kürzen.
Weitere Implantate sind nur bei Vorliegen einer der folgenden Voraussetzungen beihilfefähig:
- Nicht angelegte Zähne im jugendlichen Erwachsenengebiss, wenn pro Kiefer weniger als acht Zähne angelegt sind, nach einem einzuholenden Gutachten,
- bei großen Kieferdefekten in Folge von Kieferbruch oder Kieferresektion, wenn nach einem einzuholenden Gutachten auf andere Weise Kaufähigkeit nicht hergestellt werden kann.
Krone
Bei der Versorgung mit Kronen, Füllungen, Brücken, Prothesen, Schienen oder Provisorien sind die Auslagen, Material- und Laborkosten nur eingeschränkt beihilfefähig.
Aufwendungen für Auslagen, Material und Laborkosten nach § 4 Abs. 3 und § 9 GOZ nach den folgenden Abschnitten des Gebührenverzeichnisses für zahnärztliche Leistungen (GOZ) sind nur mit 70 % der ansonsten beihilfefähigen Aufwendungen beihilfefähig:
- C: Konservierende Leistungen (Ziff. 2000 bis 2440 GOZ, z. B. Füllungen, Kronen),
- F: Prothetische Leistungen (Ziff. 5000 bis 5340 GOZ, z. B. Brücken, Prothesen),
- H: Eingliederung von Aufbissbehelfen und Schienen (Ziff. 7000 bis 7100 GOZ).
individuelle Zahngestaltung, Charakterisierung, besondere Farbauswahl, Bemalung und Bleaching
Material- und Laborkosten
Aufwendungen für Auslagen, Material- und Laborkosten nach § 4 Abs. 3 und § 9 GOZ nach den folgenden Abschnitten des Gebührenverzeichnisses für zahnärztliche Leistungen (GOZ) sind nur mit 70 % der ansonsten beihilfefähigen Aufwendungen beihilfefähig:
- C: Konservierende Leistungen (Ziff. 2000 bis 2440 GOZ, z. B. Füllungen, Kronen),
- F: Prothetische Leistungen (Ziff. 5000 bis 5340 GOZ, z. B. Brücken, Prothesen),
- H: Eingliederung von Aufbissbehelfen und Schienen (Ziff. 7000 bis 7100 GOZ).
Berechnungsbeispiel für eine zahnärztliche Behandlung (Keramisch verblendete Krone):
| Gebührenziffer | Beschreibung | Faktor | Anzahl | Betrag |
|---|---|---|---|---|
| 0010 | Eingehende Untersuchung | 2,3 | 1 | 12,94 € |
| Ä1 | Beratung | 2,3 | 1 | 10,72 € |
| 2290 | Entfernung einer Krone | 2,3 | 1 | 23,28 € |
| 2330 | Indirekte Überkappung | 2,3 | 1 | 14,23 € |
| 2180 | Vorbereiten mit plastischem Aufbaumaterial erhöhte Schwierigkeit durch tief subgingivale Kavität | 3,5 | 1 | 29,53 € |
| 4050 | Entfernen harter und weicher Zahnbeläge | 2,3 | 6 | 7,74 € |
| 2030 | Besondere Maßnahmen beim Präparieren | 2,3 | 1 | 8,41 € |
| 0070 | Vitalitätsprüfung eines Zahnes oder mehrerer Zähne | 2,3 | 1 | 6,47 € |
| 0100 | Intraorale Leistungsanästhesie | 2,3 | 1 | 9,05 € |
| 2030 | Besondere Maßnahmen beim Präparieren | 2,3 | 1 | 8,41 € |
| 2270 | Provisorium im direkten Verfahren mit Abformung | 2,3 | 1 | 34,93 € |
| 2210 | Versorgung eines Zahnes durch eine Vollkrone | 2,3 | 1 | 217,06 € |
| Zwischensumme Honorar | 382,77 € | |||
| Auslagen | Betrag | |||
|---|---|---|---|---|
| Injektions- und Abformmaterial | 36,05 € | |||
| Fremdlaborkosten | Betrag | |||
|---|---|---|---|---|
| (Modell, Verblendung Keramik, Gusskrone für Keramik-Verblendungen, E-Metall Dentagold) | 426,57 € | |||
| Zusammenfassung | Betrag | |||
|---|---|---|---|---|
| Honorar | 382,77 € | |||
| Auslagen | 36,05 € | |||
| Fremdlaborkosten | 426,57 € | |||
| Rechnungsbetrag gesamt | 845,39 € | |||
| Beihilfefähige Aufwendungen | Betrag | |||
|---|---|---|---|---|
| Zahnarzthonorar | 382,77 € | |||
| Auslagen | 70 % von 36,05 € | 25,24 € | ||
| Fremdlaborkosten | 70 % von 426,57 € | 298,60 € | ||
| Summe der beihilfefähigen Aufwendungen | 706,61 € | |||
| Beihilfe | Betrag | |||
|---|---|---|---|---|
| Die Beihilfe beträgt bei einem Bemessungssatz von | ||||
| 50 %: | 353,31 € | |||
| 70 %: | 494,63 € | |||
| 80 %: | 565,29 € | |||
Zahnärztekammern
Die Bundeszahnärztekammer ist die Berufsvertretung der Zahnärzte in Deutschland. Insbesondere auf den Seiten "Für Patienten" finden Sie Informationen zu Behandlungen und zur Abrechnung, eine Zahnarztsuche und vieles mehr. Ebenso aufschlussreich ist die Homepage der Landeszahnärztekammer Baden-Württemberg.