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Vordrucke Beihilfe (Baden-Württemberg)

Zum Schutz Ihrer persönlichen Daten ist es notwendig, dass die ausgefüllten Vordrucke ausgedruckt und unterschrieben auf dem üblichen Postweg an den KVBW geschickt werden.

Eine Antragstellung per E-Mail ist derzeit leider nicht zulässig. Nähere Infos zur elektronischen Kommunikation enthält unser Datenschutzhinweis. Um unsere elektronischen Formulare nutzen zu können, beachten Sie bitte unsere Ausfüllhinweise.

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Hinweis: Bitte beachten Sie bei Antragstellung, dass die Beihilfeanträge grundsätzlich für Beschäftigte von Mitgliedern mit Sitz im badischen Landesteil in Karlsruhe, im württembergischen Landesteil in Stuttgart bearbeitet werden. Abweichend davon werden die Anträge in Karlsruhe bearbeitet:

  • für Beschäftigte bei Krankenkassen, Unfallversicherungsträgern, Kreissparkassen 
  • in allen Fällen, die im Rahmen der Auftragsverwaltung durch den KVBW berechnet werden (Geschäftsbesorgungen) 
  • für Beschäftigte mit tarifvertraglichem Beihilfeanspruch. Alle tariflichen Beihilfeberechtigten in Karlsruhe
Vordruck Stand
Beihilfeantrag (2,6 MB)

Der mehrseitige Beihilfeantrag wurde redaktionell überarbeitet. Um Ihnen die Antragstellung zu erleichtern, müssen Sie die Belege nun nicht mehr im Antragsvordruck eintragen. Das bisherige "Beiblatt zum Beihilfeantrag" ist damit entbehrlich.

Zahlreiche Browser haben Funktionalitäten deaktiviert, die für die Ausfüllbarkeit der PDF-Formulare erforderlich sind. Wir haben unseren Beihilfeantrag daher als speicherbare Datei für Sie zur Verfügung gestellt. Sie können diese ausfüllen und direkt auf Ihrem PC abspeichern. Diese Datei können Sie in der Folge am jeweiligen Speicherort wieder aufrufen und weiterbearbeiten.
Bitte beachten Sie, dass unsere Formulare u. a. aufgrund rechtlicher Anpassungen gelegentlich aktualisiert werden (dies erkennen Sie am Stand des Dokuments) und verwenden Sie möglichst das aktuellste Formular. Vielen Dank.
06/2018
Beihilfeantrag Kurzversion (2,5 MB) 06/2018
Zusammenstellung der Aufwendungen - nur für Ihre eigenen Unterlagen 07/2018
Antrag auf Beihilfe mit Direktabrechnung Krankenhaus/Privatklinik (2,5 MB) 06/2018
Antrag auf Beihilfe mit Direktabrechnung AHB/Reha/Sucht (2,5 MB) 06/2018
Antrag auf Beihilfe mit Direktabrechnung vollstationäre Pflege (2,5 MB) 06/2018
Vollmacht 06/2018
Abtretungserklärung 06/2018
Bestätigung über die med. Notwendigkeit von Vitamin- und Mineralstoffpräparaten 06/2018
Ärztliche Bescheinigung über die Notwendigkeit einer stationären Rehabilitation und Behandlung 11/2018
Tagegeld bei stationärem Krankenhausaufenthalt 06/2018
Erklärung über die Einkünfte des Ehegatten 06/2018
Berechtigtenbestimmung bei mehreren Beihilfeberechtigten 06/2018
Bestätigung der Personalstelle über die dauerhafte Zuerkennung des BMS von 70 % 06/2018
Erklärung Wahlleistungen - Aktive 01/2017
Erklärung Wahlleistungen - Versorgungsempfänger des KVBW 06/2018
Ärztliche Bescheinigung über die Notwendigkeit einer Kurmaßnahme 06/2018
Bescheinigung wegen Tagessatz bei Anschlussheilbehandlungen 06/2018
Bestätigung über die Abrechnung einer Rehabilitations- oder Suchtmaßnahme 06/2018
Bestätigung zur Mutter-/Vater-Kind-Kur 06/2018
Angaben zur Unterbrechung häuslicher Pflege 06/2018
Erklärung über die Einkünfte bei stationärer Pflege 06/2018
Bescheinigung über die Tagessätze und Entgelte bei stationärer Pflege 06/2018
Familien- und Haushaltshilfe 06/2018
Familien- und Haushaltshilfe bei Todesfällen 06/2018
Fahrkosten im Nahbereich 06/2018
Antrag auf Genehmigung einer Vorsorgekur für Feuerwehrbeamte gem. § 79 Abs. 4 LBG BW (11 KB) 12/2013
Bescheinigung über Vorsorgekur für Feuerwehrbeamte nach § 14 Abs. 5 HVO 01/2017
Antrag auf Erstattung von Fahrkosten einer Vorsorgekur für Feuerwehrbeamte nach § 16 Heilfürsorgeverordnung (HVO) 05/2018

Falls Sie nach den Vorschriften der Bundesbeihilfeverordnung beihilfeberechtigt sind, verwenden Sie bitte die gesonderten Vordrucke für das Beihilferecht des Bundes.