Beihilfefähigkeit von stationären Krankenhausbehandlungen in Privatkliniken sowie in Kliniken im Ausland

Die Kosten für Behandlungen in nicht nach dem Sozialgesetzbuch V - Gesetzliche Krankenversicherung - zugelassenen Krankenhäusern (nicht mit Sozialversicherungsträgern abrechnenden privaten Einrichtungen, die z.B. auf bestimmte Operationsformen spezialisiert sind, psychosomatischen Kliniken etc.), sind nur bis zur Höhe vergleichbarer Kosten in zugelassenen Krankenhäusern beihilfefähig. Vom Kostenvergleich wird nur abgesehen, wenn die durchgeführte Behandlung offensichtlich günstiger ist.

Bei Behandlung in öffentlichen Krankenhäusern in den Staaten der EU ist ein Kostenvergleich nur erforderlich, wenn gebietsfremden Personen höhere Preise als ortsansässigen Personen in Rechnung gestellt werden. In Staaten außerhalb der EU entstehende Aufwendungen sind nur insoweit und bis zu der Höhe beihilfefähig, wie sie in der Bundesrepublik Deutschland am Sitz der Beihilfestelle entstanden und beihilfefähig gewesen wären. Insbesondere bei stationären Behandlungen ist daher immer ein Kostenvergleich durchzuführen. Bei der Beurteilung von Auslandsbelegen hat der KVBW die Beihilfefähigkeit nach billigem Ermessen ganz oder teilweise anzuerkennen, wenn der Beihilfeberechtigte mindestens eine Beschreibung des Krankheitsbildes und der ungefähr erbrachten Leistungen sowie ggf. auch eine Übersetzung der
Belege vorlegt.

Für die allgemeinen Krankenhausleistungen wird unter Berücksichtigung von Diagnosen (vorhandene Krankheitsbilder - ICD-Schlüssel), Therapien (wie wurde behandelt? - OPS-Schlüssel) sowie der persönlichen Daten (z.B. Alter, Gewicht, Geschlecht etc.) die sog. DRG (Diagnosis Releated Group = diagnosebezogene Fallpauschale) ermittelt. Die DRG's haben einen bundesweit einheitlichen Wert (Kostengewicht), der mit dem individuellen, für das jeweilige Krankenhaus geltenden, Basisfallwert multipliziert wird und so das zutreffende Entgelt für den Behandlungsfall ergibt. Bei der Vergleichsberechnung wird der Basisfallwert der jeweils teuersten Universitätsklinik in Baden-Württemberg zugrunde gelegt.

Wahlleistungen (getrennte Arztrechnungen, Zuschlag für Zweibettzimmer) sind - wie im Inland - nur beihilfefähig, wenn nach entsprechender Erklärung ein Betrag von monatlich 13 EUR geleistet wird. Die im Ausland entstehenden ärztlichen Leistungen werden entsprechend der Notwendigkeit berücksichtigt, sind aber nach deutschem Gebührenrecht bei stationärer Behandlung um 25 % zu mindern. Ein Zweibettzimmerzuschlag ist bei Inanspruchnahme in Höhe des Zuschlags der Vergleichsklinik beihilfefähig.

Aus unserer Erfahrung heraus verbleiben bei entsprechenden Behandlungen insgesamt häufig Restkosten. Wir empfehlen ggf. eine private ergänzende Absicherung.